江蘇遠洋運輸有限公司
職工大病醫(yī)療救助基金管理辦法
為了進一步健全和完善員工醫(yī)療保障制度，提高公司職工和退休人員的醫(yī)療保障水平，真正做到老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)。結(jié)合公司實際情況，制定本辦法。
第一章 管理機構(gòu)及職責范圍
第一條 公司職工大病醫(yī)療救助基金審核委員會，組長：總經(jīng)理，組員：由公司副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理、總辦主任、黨群部主任、財務部經(jīng)理、船員分公司經(jīng)理、人事部經(jīng)理組成，負責職工大病醫(yī)療救助基金籌集和使用的審批。常設(shè)機構(gòu)在總經(jīng)理辦公室(醫(yī)保辦)，負責職工大病醫(yī)療救助基金的日常管理、審核工作。
第二條 醫(yī)保辦的主要職責是：
1．負責職工大病的審核和管理；
2．編制年度職工大病醫(yī)療救助基金收支情況；
3．受理有關(guān)職工大病醫(yī)療的咨詢；
第二章 參保范圍和對象
第三條 公司本部、船員分公司、遠盛船舶管理公司在崗職工及與遠洋公司簽訂勞動合同的遠洋船員。
第四條 公司本部內(nèi)退（含遠洋船員）、離崗及退休人員。
第五條 外供、新世紀貨運公司在崗人員（含外供、新世紀原遠洋編制退休的職工）。
第三章 職工大病醫(yī)療救助基金的籌集
第六條 公司設(shè)立職工大病醫(yī)療救助基金專用賬戶，實行?？顚Ｓ?。當基金余額不足時實行順序報銷。
第七條 本著自愿的原則，在職職工每人每月按照20元的標準繳納，公司同時給予等額補助進入大病救助基金賬戶，凡不愿繳納者不享受此待遇（不繳納者退休后同樣不享受）。
第八條 退休職工、內(nèi)退職工和離崗人員本人不繳納費用。
第四章 重大疾病范圍
第九條 職工發(fā)生符合以下定義所述條件的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)作為重大疾病，其它病種不屬于重大疾病范疇：
1、惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷。
2、急性心肌梗塞：指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。
3、腦中風后遺癥：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。
4、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)：重大器官移植術(shù)，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。
5、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）：指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
6、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）：指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少 90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
7、多個肢體缺失：指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。
8、急性或亞急性重癥肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：
（1）. 重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）. 肝性腦病；（3）. B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）. 肝功能指標進行性惡化。
9、良性腦腫瘤：指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。
10、慢性肝功能衰竭失代償期：指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
（1）. 持續(xù)性黃疸；（2）. 腹水；（3）. 肝性腦??；（4）. 充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。
11、嚴重阿爾茨海默病
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失。
12、嚴重腦損傷：指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。
13、嚴重帕金森?。菏且环N中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。
14、嚴重Ⅲ度燒傷：指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的 20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。
15、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓：指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。
16、嚴重運動神經(jīng)元病：是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。
17、主動脈手術(shù)：指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
18、脊髓灰質(zhì)炎：指因脊髓灰質(zhì)炎病毒感染導致的運動功能障礙或呼吸功能減弱麻痹性癱瘓。 非脊髓灰質(zhì)炎感染導致的麻痹性癱瘓，以及其它病因?qū)е碌穆楸裕绺窳职屠C合征不在保障范圍內(nèi)。
19、急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)：指為治療急性壞死性胰腺炎，實際實施了開腹進行的壞死組織清除術(shù)、病灶切除術(shù)或胰腺部分切除術(shù)。為治療因酒精中毒引起的急性壞死性胰腺炎的開腹手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
20、腦動脈瘤開顱手術(shù)：指為治療腦動脈瘤，實際實施了開顱進行的夾閉、修復或切除病變腦動脈血管的手術(shù)。導管及血管內(nèi)手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
21、嚴重多發(fā)性硬化癥：指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，導致不可逆的運動或感覺功能障礙，臨床表現(xiàn)為視力受損、截癱、平衡失調(diào)、構(gòu)音障礙、大小便機能失調(diào)等癥狀。不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷后需持續(xù) 180天以上。須由斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實
22、嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡是累及多系統(tǒng)、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，又稱為狼瘡性腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟，造成腎功能損傷。
23、嚴重重癥肌無力：指一種神經(jīng)與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，顱神經(jīng)眼外肌昀易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。
24、終末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭。
25、嚴重的慢性再生障礙性貧血：指由于骨髓抑制造成的嚴重貧血。
第五章 報銷程序及標準
第十條 職工發(fā)生上述重大疾病后，應攜帶相關(guān)的病歷及診斷證明到公司醫(yī)保辦進行備案，并申請使用職工大病醫(yī)療救助基金。
第十一條 職工發(fā)生上述重大疾病后的治療費用，先由醫(yī)保中心按規(guī)定予以支付，醫(yī)保不能報銷部分憑住院出院小結(jié)、個人就診病歷，醫(yī)生處方（雙處方第二聯(lián)），醫(yī)院或定點醫(yī)保藥店出具的正式發(fā)票或醫(yī)保結(jié)算中心不予支付的正本回單等，到公司醫(yī)保辦填報申報表，經(jīng)公司職工大病救助基金審核委員會審批同意后，方可報銷。
第十二條 報銷標準：設(shè)立起付標準為5000元。每年度最高報銷標準為20萬元。
起付標準至5萬元 5-10萬元 10-20萬元
報銷比例 70% 80% 85%
第六章 醫(yī)療管理
第十三條 職工發(fā)生大病后應在南京市醫(yī)保中心規(guī)定的定點醫(yī)院進行治療，自購藥品必須在定點藥店購買。職工確因病情需要轉(zhuǎn)診外地醫(yī)院治療的，必須經(jīng)定點三甲醫(yī)院的臨床主任醫(yī)生提出申請（外地退休職工、遠洋船員由所在地三甲醫(yī)院臨床主任醫(yī)生提出申請）并報南京市醫(yī)保中心批準后，方可轉(zhuǎn)到異地醫(yī)院進行就診，否則所發(fā)生醫(yī)療費用不予報銷。
第十四條 下列診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施費用職工大病醫(yī)療救助基金不予支付
1．診療設(shè)備醫(yī)用材料類：
（1）應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、立體定向放射裝置（v刀、x刀）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療項目。
（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
（4）省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
2．治療項目類：
（1）各類器管或組織移植的器官源或組織源。
（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
（3）近視眼矯形術(shù)。
（4）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
3．非疾病治療項目類：
（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
（2）各種減肥、增胖、增高項目。
（3）各種健康體檢。
（4）各種預防、保健性的診療項目。
（5）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
4．服務項目類：
（1）掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
（2）出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。
5．醫(yī)療服務設(shè)施類：
（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；
（2）空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
（4）膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳）；
（5）文娛活動費以及其他特需生活服務費用；
6．其它情形：
（1）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄謀違反法律、法規(guī)規(guī)定的；
（2）交通事故；
（3）出國、出境期間；
（4）各種科研性、臨床驗證性的診療項目；
（5）醫(yī)療事故；
（6）其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的。
第十五條 在大病醫(yī)療過程中，應嚴格控制進口藥品，貴重藥品的使用。對療效適應癥相同或相似的，鼓勵使用國產(chǎn)藥品或常用藥品。職工在大病醫(yī)療過程中使用社會醫(yī)保不予報銷的進口藥品和貴重藥品時，其藥品費用職工個人先自付30%余額再按規(guī)定比例報銷。
第十六條 職工有下列行為之一者，除責令退回發(fā)生的醫(yī)療費用外，并視情況輕重，處以發(fā)生費用2-5倍的罰款，直至行政處分。
1．私自涂改病歷處方、票據(jù)、虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費用的；
2．自行開據(jù)處方，多領(lǐng)藥品，超范圍進行檢查的；
3．在定點醫(yī)院或經(jīng)治療機構(gòu)開出的藥品進行非法倒賣或換取其它藥品物品的；
4．弄虛作假為他人冒領(lǐng)藥品，冒名治療檢查的。
第七章 附則
第十六條 本辦法由公司職工大病醫(yī)療救助基金審核委員會負責解釋。
第十七條 本辦法自2016年5月1日起執(zhí)行。